RSS

Rabu

contoh macam-macam surat pernyataan....



SURAT KETERANGAN KEBENARAN ORANG TUA (SKKOT)
               Nomor          : ………………………………………………(harus diisi dari desa/lurah)


            Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Kelurahan ……………………
Kecamatan ………………………, menerangkan bahwa berdasarkan Surat Pernyataan yang dibuat tanggal, ……………….., oleh :

Yang membuat pernyataan (yang mengetahui telah  dilaksanakan pernikahan orang tuanya) :
Nama                           : …………………………………………………………………….
Tempat Tgl.Lahir        : ………………………………… Jenis Kelamin : L / P*coret
Agama                         : …………………………………………………………………….
Nomor KTP                : …………………………………………………………………….
Alamat                                    : …………………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa         :
Data Anak dan atau yang membuat Akta kelahiran : ---------------------------------------
Nama                           : …………………………………………………………………….
Tempat Tgl.Lahir        : ………………………………… Jenis Kelamin : L / P*coret
Anak ke                       : …… ( …………………….. ).

            Adalah benar anak kandung dari        :

Data Orang Tua        : ------------------------------------------------------------------------------
Ayah                           : …………………………………………………………………….
Ibu                               : …………………………………………………………………….
Kedua orangtuannya telah melaksanakan pernikahan di Kecamatan ……………………….. Kabupaten Bogor, pada tanggal ………………………………..
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab, serta diberikan khusus untuk keperluan Pencatatan Akta Kelahiran.

                                                                                    ……………………………,200..
Nomor : ………………………….
(Nomor harus diisi Kecamatan)
Camat, ………………………..                                  Kepala Desa/Kelurahan ……………



………………………………..                                  ……………………………………..
NIP. : …………………………                                 NIP : ……………………………….

Diberikan untuk perkawinan di Kabupaten Bogor,
dibawah tahun 1974 (UU.Perkawinan No.1/1974).
SURAT PERNYATAAN
(SURAT KETERANGAN KEBENARAN ORANG TUA)
    Yang bertanda tangan dibawah ini (yang mengetahui telah dlaksanakan pernikahan orang tuanya) :
Nama                                     : …………………………………………………………………………………...
Tempat Tgl.Lahir                                : ………………………………… Jenis Kelamin : L / P*(coret)
Agama                                   : …………………………………………………………………………………...
Hubungan Keluarga         : …………………………………………………………………………………...
(dengan yang menikah)
Nomor KTP                          : …………………………………………………………………………………...
Alamat                                  : …………………………………………………………………………………...
.
                Dengan ini menyatakan bahwa,  telah dilaksanakan pernikahan pada tanggal ……………….….  Tahun ………………. di Kecamatan …………………….. Kabupaten Bogor, antara :

Data Orang Tua   :
SUAMI 
Nama                                     : …………………………………………………………………………………...
Tempat Tgl.Lahir                                : ………………………………… ………………………………………………..
Agama                                   : …………………………………………………………………………………...

ISTERI
Nama                                     : …………………………………………………………………………………...
Tempat Tgl.Lahir                                : ………………………………… ………………………………………………..
Agama                                   : …………………………………………………………………………………...

Dengan Wali                       :
Nama                                     : …………………………………………………………………………………...
Tempat Tgl.Lahir                                : ………………………………… ………………………………………………..
Agama                                   : …………………………………………………………………………………...
Nomor KTP                          : …………………………………………………………………………………...
Alamat                                  : …………………………………………………………………………………...

Dengan Saksi-saksi            :
1. Nama                                                : …………………………………………………………………………………...
    Tempat Tgl.Lahir            : ………………………………… ………………………………………………..
    Agama                               : …………………………………………………………………………………...
    Nomor KTP                      : …………………………………………………………………………………...
   Alamat                               : …………………………………………………………………………………...

2. Nama                                                : …………………………………………………………………………………..
    Tempat Tgl.Lahir            : ………………………………… ……………………………………………….
    Agama                               : …………………………………………………………………………………..
    Nomor KTP                      : …………………………………………………………………………………..
   Alamat                               : …………………………………………………………………………………..
                Dan telah dikarunia seorang anak L / P*, anak ke : ….(…..…………)
Nama                                     : …………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl.Lahir                                : ………………………………… ……………………………………………….
                Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, saya menyadari apabila memberikan keterangan tidak benar/palsu, saya bersedia dituntut sesuai  peraturan perundang-undangan.

Saksi      :
                                                                                                               ……………………………….,……..
1. ……………………(……………………..)                            Yang membuat pernyataan,
                                                   nama jelas
                                                                                                                                        materai Rp. 6000,-
2. …………………….(……………………..)
                                                   nama jelas                                            ……………………………………..
    tanda tangan dan atau cap jempol
Diberikan untuk perkawinan di Kabupaten Bogor,



S U R A T  P E R N Y A T A AN

Jarak anak

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Data Orang Tua                    :

SUAMI                        : -------------------------------------------------------------------------------------

Nama                           : ………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir         : ………………………………………………………………................
Pekerjaan                     : ………………………………………………………………………….
Agama                         : ……………………………….………………………………………….
KTP Nomor                 : ………………………………………………………………………….
Alamat                         : ………………………………………………………………………….
                                                 
ISTERI                       : --------------------------------------------------------------------------------------
           
Nama                           :………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir         : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan                     : ………………………………………………………………………….
Agama                         : ………………………………………………………………………….
KTP Nomor                 : …………………………………………………………………………
Alamat                         : ………………………………………………………………………….
                                     
            Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya ,bahwa :

Data Anak                 : -------------------------------------------------------------------------------------
Nomor Akta                 : .........................................
Nama                           : ………..………………..………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir         : ………………..………………..……Anak ke. ……( ….……………)
Jenis kelamin               : L / P)*
           
Adalah benar anak kandung saya, hasil perkawinan tanggal ……………………………..
     
            Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila saya memberikan pernyataan tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

                                                            ………………………………….. 200……
                                                                                    Yang Membuat Pernyataan

                                                                                    Suami,                         Isteri


                                                                                                materaiRp.6000,-

                       
                                    ----------------------               --------------------
catatan,bagi susunan anggota keluarga
yang jarak kelahirannya melebihi 10 thn keatas




S U R A T  P E R N Y A T A AN

Singkatan nama


            Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                           :……………………………………………………………………..
Tempat/Tgl.Lahir        :……………………………………………………………………..
Jenis Kelamin  : ( L / P )*
Pekerjaan                     :……………………………………………………………………..
Alamat                                    :……………………………………………………………………..
                                     ……………………………………………………………………..


Dengan ini menyatakan bahwa:
1.      Singkatan nama ayah/ibu yang tertulis dan tercatat dalam Akta nikah, adalah    (bukan kepanjangan/kepanjangan)*dari…………………………………………….
2.      Singkatan nama anak adalah ( bukan kepanjangan / kepanjangan )** dari …………………………………………………………………………………………..


Surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dicantumkan dalam akta kelahiran yang akan diproses.

Demikian untuk diketahui




                                                                                                                ………………………………………………….
                                                                                                                    Yang membuat pernyataan
                                                                                                                                               
                                                                                               


                                                                                    ....................................................
                                                                                    Orang yang berkepentingan



Catatan:
*   Diperuntukan bagi nama orangtua/anak
     Yang terdapat/tidak singkatan namun tidak
     Dipanjangkan
** bagi nama anak yang terdapat/tidak singkatan








SURAT PERNYATAAN
                                                                                                                          Anak ibu Non muslim
                                                                                                           
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Data Orang Tua        : -------------------------------------------------------------------------------------


ISTERI                       : -------------------------------------------------------------------------------------

Nama                           : ………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir         : ………………………………………………………………................
Pekerjaan                     : ………………………………………………………………………….
Agama                         : ……………………………….………………………………………….
KTP Nomor                 : ………………………………………………………………………….
Alamat                         : ………………………………………………………………………….
                                                 
SUAMI                        : --------------------------------------------------------------------------------------
           
Nama                           :………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir         : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan                     : ………………………………………………………………………….
Agama                         : ………………………………………………………………………….
KTP Nomor                 : …………………………………………………………………………
Alamat                         : ………………………………………………………………………….


Dengan ini menyatakan  bahwa anak yang bernama : -------------------------------------

DATA ANAK             :

Nama                           : ………..………..………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir         : ………………..………………..……Anak ke. ……( ….……………)
Jenis kelamin               : L / P)* coret yang tidak sesuai

Adalah benar anak kandung saya yang lahir sebelum melangsungkan perkawinan agama maupun catatan sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat, dengan  sebenarnya dan apabila saya memberikan pernyataan tidak benar saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan.

                                                                                     Bogor,……………………
                                                                                    Yang menyatakan,

                                                                        Ayah                                      Ibu

                                                                                        Materai  Rp.6000,-



                                                                                 (………………………. )                             (……………..…………)


 



S U R A T   P E R N Y A T A A N                                          
Anak ibu


Yang bertanda tangan di bawah ini : ---------------------------------------------------------------

I.       ISTERI,
N A M A               : …………………………………………………………………….
No. KTP                : …………………………………………………………………….
Tmpt/Tgl. Lahir     : …………………………………………………………………….
Pekerjaan               : …………………………………………………………………….
Alamat                  : …………………………………………………………………….
                                RT...... RW. ........ Desa/Kel.............................................................
                                Kecamatan ........................................................ Kab.Bogor.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : --------------------------------------------

II. DATA ANAK      :
     Nama                      : …………………………………………………………….............
     Tmpt/Tgl.Lahir       : …………………………………………………………………….
     Anak ke                  : ……(………….) L /P)*

Benar anak kandung saya dan perkawinannya belum dicatatkan di Kantor Urusan Agama, dengan : --------------------------------------------------------------------------------------

III. SUAMI,
N A M A               : …………………………………………………………………….
No. KTP                : …………………………………………………………………….
Tmpt/Tgl. Lahir     : …………………………………………………………………….
Pekerjaan               : …………………………………………………………………….
Alamat                  : …………………………………………………………………….
                                RT...... RW. ........ Desa/Kel.............................................................
                                Kecamatan ........................................................ Kab.Bogor.

            Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, saya menyadari apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan.

                                                                        Bogor, …………………………….
                                                                        Yang membuat pernyataan,

                                                                 ISTERI,                                   SUAMI,

                                                                                                   materai
                                                                                                                                  Rp.6000,-


                                                            ………………………            ………………………


doc/anakandung/kemat05


F-1.04

SURAT KUASA PENGISIAN BIODATA

            Yang bertandatangan di bawah ini     : (orang tua )
            
Nama lengkap                         : …………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir/usia                : …………………………………Jenis Kelamin : ( L /  P )*
Pekerjaan                                 : ……………………………….............................................
Alamat                                                : …………………………………………………………….
                                                  RT. .. RW. .. Ds/Kel. ………………. Kec. ………………
Memberikan kuasa kepada      : ----------------------------------------------------------------------

Nama lengkap                         : …………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir/usia                : ………………………............… Jenis Kelamin : ( L / P )*
Hubungan Keluarga                : ............................................................................................
Pekerjaan                                 : ……………………………….............................................
Alamat                                                : …………………………………………………………….
                                                  RT. .. RW. .. Ds/Kel. ………………. Kec. ………………
No. Telpn / HP                       : …………………………………………………………….

Untuk mengisi biodata Akta Kelahiran,  sesuai keterangan yang saya berikan seperti keadaan yang sebenarnya, atas nama    :

Nama lengkap             : …………………………………………………………….............
Tempat/tgl lahir/usia    : ………………………………….....................................................
Jenis Kelamin              : ( L / P )*
Anak ke                       : ……( ………………………..)



                                                                       
                 Bogor,-----------------------2008  
 Yang di beri kuasa,                                                                  Yang memberi kuasa,


Materai
Rp.6000,
 


                                                                                                                                                                                                                                                           


(……………………….)                                                         (……………………….)        

*) coret yang tidak sesuai.     
Budhay/asalusul
Dapat Di Foto Copy




FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

            Yang bertanda tangan dibawah ini     : ----------------------------------------------------
PELAPOR                 :
Nama Lengkap            : …………………………………………………………………….
KTP/NIK                    : …………………………………………………………………….
Umur                           : ………………………L / P* (coret yg tdk perlu)
Pekerjaan                     : …………………………………………………………………….
Alamat                                    : …………………………………………………………………….
Hubungan dengan       : …………………………………………………………………….
Yang mati      

            Melaporkan bahwa      : ----------------------------------------------------------------------
ALMARHUM/AH:
Nama Lengkap            : …………………………………………………………………….
KTP/NIK                    : …………………………………………………………………….
Umur                           : ………………………
 Jenis Kelamin             : L / P*(coret yg tdk perlu)
Agama                         : …………………………………………………………………….
Alamat                                    : …………………………………………………………………….
Data Orang Tua        : -------------------------------------------------------------------------------
(Yang meninggal)
Ayah                           : …………………………………………………………………….
Ibu                               : …………………………………………………………………….
Alamat                                    : …………………………………………………………………….

            Telah meninggal dunia pada : --------------------------------------------------------------

Tanggal/Hari               : …………………………………………………………………….
Pukul                           : …………..
Bertempat di               : …………………………………………………………………….
Penyebab kematian     : …………………………………………………………………….
Bukti kematian            : …………………………………………………………………….

            Seluruh Keterangan Data yang saya nyatakan dalam Formulir ini benar, dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan.


Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :
1.      Surat Kematian (visum) dari dokter/petugas kesehatan ;
2.      KTP dan Kartu Keluarga yang bersangkutan ;
3.      Akta kelahiran yang meninggal (bagi yang memiliki) ;
4.      Akta Perkawinan ;
5.      Surat Kuasa apabila keluarga menguasakan.
6.      Dokumen Kependudukan lainnya : ………………………

            ………………….,………….
   Pelapor,

                                  Materai Rp. 6000,-
                                                         
S U R A T  K U A S A
Kematian


            Yang bertanda tangan dibawah ini     :

YANG MEGUASAKAN     : ----------------------------------------------------------------------
Nama Lengkap            : …………………………………………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir        : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin              : L / P* (coret yg tdk perlu)
Pekerjaan                     : …………………………………………………………………….
Alamat                                    : …………………………………………………………………….
Hubungan dengan       : …………………………………………………………………….
Yang mati. (lampirkan Kartu Keluarga & KTP)         

            Menguasakan kepada  :
YANG DIKUASAKAN: ----------------------------------------------------------------------------
Nama Lengkap            : …………………………………………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir        : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin              : L / P*(coret yg tdk perlu)
Agama                         : …………………………………………………………………….
Alamat                                    : …………………………………………………………………….

Untuk mencatatkan kematian, atas nama :
ALMARHUM/AH    : -------------------------------------------------------------------------------
Nama Lengkap            : …………………………………………………………………….
Umur                           : ………………………L / P* (coret yg tdk perlu)
Pekerjaan                     : …………………………………………………………………….
Alamat                                    : …………………………………………………………………….
Penyebab kematian     : …………………………………………………………………….
Bukti kematian            : …………………………………………………………………….

            Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

            ………………….,………….
Yang dikuasakan                                                                           Yang menguasakan,


                                    Materai Rp. 6000,-



---------------------                                                                            -----------------------------








S U R A T   P E R N Y A T A A N                                          
Anak ibu


Yang bertanda tangan di bawah ini :

Ibu                              : -------------------------------------------------------------------------------

N A M A                     : …………………………………………………………………….
No. KTP                      : …………………………………………………………………….
Tmpt/Tgl. Lahir           : …………………………………………………………………….
Pekerjaan                     : …………………………………………………………………….
Alamat                                    : …………………………………………………………………….
                                …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Data Anak                 : -------------------------------------------------------------------------------
Nama                           : …………………………………………………………………….
Tmpt/Tgl.Lahir            : …………………………………………………………………….
Anak ke                       : ……(………….) L /P)*
Benar anak kandung saya dan perkawinannya belum dicatatkan di Kantor Urusan Agama.

            Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, saya menyadari apabila memberikan keterangan tidak benar dan palsu, saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

                                                                        Bogor, …………………………….
                                                                        Yang membuat pernyataan,

                                                                                    Materai Rp. 6000,-


                                                                                   ………………………


doc/anakandung/kemat05


           







FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN WNI DI LUAR DAERAH
(LUAR NEGERI)

Nama Kepala Keluarga       : .............................................................................
Nomor Kartu Keluarga       : .............................................................................

JENAZAH
NAMA                              : .............................................................................
Jenis kelamin                    : .............................................................................
Tgl.lahir / Umur                : .............................................................................
Tempat kelahiran              : .............................................................................
Agama                             : .............................................................................
Pekerjaan                         : .............................................................................
Alamat                             : .............................................................................
                                         Desa/Kel. .............................................................       
                                         Kecamatan .........................................Kab. Bogor.
Anak ke                           : ........ (...............................)
Tanggal Kematian             : .............................................................................
Pukul                               : .............................................................................
Sebab Kematian                : .............................................................................
Tempat Kematian              : .............................................................................

DATA ORANG TUA   
AYAH
Nama lengkap                  : ............................................................................
Tempat Tgl.Lahir / Umur    : ............................................................................
Alamat                             : ............................................................................

IBU
Nama lengkap                  : ............................................................................
Tempat Tgl.Lahir / Umur    : ............................................................................
Alamat                             : ............................................................................

PELAPOR
NAMA                              : .............................................................................
Tempt Tgl.Lahir                : .............................................................................
ALAMAT                           : .............................................................................
                                      : .............................................................................
                                         Desa/Kel. .............................................................       
                                         Kecamatan .........................................Kab. Bogor.
Seluruh Keterangan Data yang saya nyatakan dalam Formulir ini benar, dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan.
                                     
                                                          ...................., ......................200....
                                                                            
   Pelapor,
                                                                            materai Rp. 6000,-


                                                                  

K O P GEREJA






SURAT KETERANGAN
    NOMOR: ...........................



Majelis Jemat .................................................................... dengan ini menyatakan bahwa :

Nama                           :
Tempat/Tgl.Lahir        :
Agama                         :
Alamat                                    :

Adalah anak ke ...... (..........) dari pasangan suami isteri :

.....................................................................

Dan

.....................................................................

Yang perkawinannya dilaksanakan pada tanggal .........................................................
Di Gereja ...............................................................................................................................

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan pengurusan Akte Kelahiran.


                                                                                    ........................................, 2008.





                                                                       ................................         ................................







S U R A T   P E R N Y A T A A N


          Yang bertanda tangan di bawah ini :----------------------------------------------

Nama Lengkap                  : ……………………………………………………………………......
KTP/NIK                           : ……………………………………………………………………......
Umur                               : ………………………L / P* (coret yg tdk perlu)
Pekerjaan                         : ……………………………………………………………………......
Alamat                             : ……………………………………………………………………......
Hubungan Keluarga            : ………………………………………………………………….........

          Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah mencatatkan Kelahiran, atas nama  :

Data yang membuat
Akta Kelahiran               : ------------------------------------------------------

Nama                                       : …………………………………………………………….
Tmpt/Tgl.Lahir                        : …………………………………………………………….
Anak ke                                   : ……(………….) L /P)*

Data orang tua              : ------------------------------------------------------
AYAH
Nama lengkap                  : ............................................................................
Tempat Tgl.Lahir / Umur    : ............................................................................
Alamat                             : ............................................................................

IBU
Nama lengkap                  : ............................................................................
Tempat Tgl.Lahir / Umur    : ............................................................................
Alamat                             : ............................................................................

            Saya menyadari bahwa apabila memberikan keterangan tidak benar dan palsu akan dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
          Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



                                                                                                ----------------------------,2008
Yang Membuat Pernyataan,


                                                                                                            Materai Rp.6000,-


                                                                                                -----------------------------------

SURAT KUASA PENGISIAN BIODATA

            Yang bertandatangan di bawah ini     : (orang tua )
            
Nama lengkap                         : …………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir/usia                : …………………………………Jenis Kelamin : ( L /  P )*
Pekerjaan                                 : ……………………………….............................................
Alamat                                                : …………………………………………………………….
                                                  RT. .. RW. .. Ds/Kel. ………………. Kec. ………………
Memberikan kuasa kepada      : ----------------------------------------------------------------------

Nama lengkap                         : …………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir/usia                : ………………………............… Jenis Kelamin : ( L / P )*
Hubungan Keluarga                : ............................................................................................
Pekerjaan                                 : ……………………………….............................................
Alamat                                                : …………………………………………………………….
                                                  RT. .. RW. .. Ds/Kel. ………………. Kec. ………………
No. Telpn / HP                       : …………………………………………………………….

Untuk mengisi biodata Akta Kelahiran,  sesuai keterangan yang saya berikan seperti keadaan yang sebenarnya, atas nama    :

Nama lengkap             : …………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir/usia    : ………………………………….Jenis Kelamin : ( L / P )*
Anak ke                       : ……( ………………………..)
                                                                       
                 Bogor,-----------------------2008  
 Yang di beri kuasa,                                                                  Yang memberi kuasa,


Materai
Rp.6000,
 


                                                                                                                                                                                                                                                           


(……………………….)                                                         (……………………….)        

*) coret yang tidak sesuai.     
Budhay/asalusul
Dapat Di Foto Copy








S U R A T   P E R N Y A T A A N



Yang bertandatangan di bawah ini     : ----------------------------------------------------           


PELAPOR : -------------------------------------------------------------------------------------------

Nama lengkap                         : …………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir/usia                : ………………………............… Jenis Kelamin : ( L / P )*
Hubungan Keluarga                : (Orang Tua, Atas nama sendiri dan Dikuasakan)*
Pekerjaan                                 : ……………………………….............................................
Alamat                                                : …………………………………………………………….
RT. ..... RW..... Ds/Kel. …...............................………….   Kec. ……………….........................Kab./Kota....................
No. Telpn / HP                       : …………………………………………………………….

Telah mengajukan permohonan Akta Kelahiran,  atas nama : ------------------------

Nomor Akta                : ................. /CS/2008, Tgl. Pendaftaran : ........................................
Nama lengkap             : …………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir/usia    : ………………………………….Jenis Kelamin : ( L / P )*
Anak ke                       : ……( ………………………..)

            Permohonan pendafataran akta  yang saya ajukan akan saya konfirmasikan dalam jangka waktu 2 (dua) minggu, dan apabila dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan sejak akta yang telah memenuhi peryaratan dan selesai diproses tidak diambil, maka akta kelahiran tersebut batal dengan sendirinya, dan saya harus mengajukan kembali dengan persyaratan yang berlaku pada saat pengajuan sesuai dengan peraturan yang berlaku.


                                                                                    Cibinong, ......................................2008
                                                                                               
                                                                                                Yang membuat pernyataan,


                                                                                                             Materai Rp. 6000,-



                                                                                                                                ........................................
                                                                                                Nama jelas


Doc/asalusul/konfirmasi










S U R A T   P E R N Y A T A A N



Yang bertandatangan di bawah ini     : ----------------------------------------------------           


PELAPOR : -------------------------------------------------------------------------------------------

Nama lengkap                         : …………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir/usia                : ………………………............… Jenis Kelamin : ( L / P )*
Hubungan Keluarga                : (Orang Tua, Atas nama sendiri dan Dikuasakan)*
Pekerjaan                                 : ……………………………….............................................
Alamat                                                : …………………………………………………………….
RT. ..... RW..... Ds/Kel. …...............................………….   Kec. ……………….........................Kab./Kota....................
No. Telpn / HP                       : …………………………………………………………….

Telah mengajukan permohonan Akta Kelahiran,  atas nama : ------------------------

Nomor Akta                : ................. /CS/2008, Tgl. Pendaftaran : ........................................
Nama lengkap             : …………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir/usia    : ………………………………….Jenis Kelamin : ( L / P )*
Anak ke                       : ……( ………………………..)

            Seluruh keterangan yang saya nyatakan dalam permohonan pendaftaran akta adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan.

            Permohonan pendafataran akta  yang saya ajukan akan saya konfirmasikan dalam jangka waktu 2 (dua) minggu, dan apabila dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan sejak akta yang telah memenuhi peryaratan dan selesai diproses tidak diambil, maka akta kelahiran tersebut batal dengan sendirinya, dan saya harus mengajukan kembali dengan persyaratan yang berlaku pada saat pengajuan sesuai dengan peraturan yang berlaku.


                                                                                    Cibinong, ......................................2008
                                                                                               
                                                                                                Yang membuat pernyataan,


                                                                                                             Materai Rp. 6000,-



                                                                                                                                ........................................
                                                                                                Nama jelas


Doc/asalusul/konfirmasi



0 comments: